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    <div class="record-title">盆底电刺激&磁刺激治疗告知书</div>
    <div class="patient-info center">
      <div class="info-row">
        <span class="info-item">
          <span class="underline">123</span>女士：
        </span>
      </div>
    </div>
    <div class="instructions center" style="margin-top: 0px;padding-top: 0px;">
      <p class="section-title" style="margin-top: 0px;">依据您的盆底检查，您目前情况如下：</p>
      <ol>
        <li>脱垂情况；</li>
        <li>尿失禁；</li>
        <li>慢性盆腔疼痛；</li>
        <li>腹直肌分离；</li>
        <li>膀胱过度活动症；</li>
        <li>阴道松弛；</li>
        <li>性功能障碍；</li>
        <li>子宫内膜薄；</li>
        <li>粪失禁、便秘；</li>
        <li>产后；</li>
        <li>其他______________</li>
      </ol>
      <p class="section-title">建议您进行：</p>
      <ol>
        <li>盆底康复治疗；</li>
        <li>盆底肌痉挛止痛治疗；</li>
        <li>阴道手法按摩；</li>
        <li>磁刺激处方治疗；</li>
        <li>腹直肌分离修复+手法按摩治疗；</li>
        <li>子宫内膜增厚治疗。</li>
      </ol>
      <p class="section-title">在治疗过程中，您需了解以下内容：</p>
      <ol>
        <li>治疗需在非月经期进行；</li>
        <li>排除泌尿生殖道炎症：尿路感染、膀胱炎、阴道炎、急性盆腔炎等；</li>
        <li>子宫切除术后满3个月，治疗前需妇科检查确认阴道残端已愈合；</li>
        <li>如果您有以下病史，不宜进行盆底治疗：癫痫史、已怀孕、安装心脏起搏器者；请如实告知您的医生；</li>
        <li>如果您有金属环、起搏器等在体内，不建议进行磁刺激治疗；</li>
        <li>根据病情不同级个体差异，每个人的治疗起效时间、疗程会有所不同；</li>
        <li>依据浙江省医保条例规定，上述治疗属于自费项目，不属于医保范畴。</li>
      </ol>
      <p class="section-title">希望您能对盆底治疗充满信心，充分理解并配合我们的诊疗计划，以更好的解除您的烦扰。</p>
      <p class="section-title" style="text-indent: 2rem;">以上情况已被告知并理解，同意进行治疗。</p>
      <!-- 签名区域 -->
      <div class="signature center section-title">
        <div class="signature-row" style="text-align: center; margin-bottom: 30px;margin-top: 30px;">
          <span>被治疗者签名：</span>
          <input type="text" placeholder="请输入">
          <span>治疗师签名</span>
          <input type="text" placeholder="请输入">
        </div>
        <div class="signature-row">
          <span>时间：</span>
          <input type="text" style="width: 50px;">
          <span>年</span>
          <input type="text" style="width: 50px;">
          <span>月</span>
          <input type="text" style="width: 50px;">
          <span>日</span>
          <input type="text" style="width: 50px;">
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
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